PROVINCIA DI SIENA
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MODULO DOMANDA PER L’AUTORIZZAZIONE ALL’UTILIZZO DELLA PALESTRA COMUNALE DELLA SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO IN ORARIO EXTRASCOLASTICO – STAGIONE 2022/2023

Al COMUNE DI SARTEANO 
Corso Garibaldi, 7
53047 - SARTEANO
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________
nato/a a ______________________________________ il _________________________
residente in __________________________via _________________________________
Tel _________________________________, Fax_________________________________
E-mail ___________________________________________________________________

In qualità di Presidente/Legale Rappresentante  dell’Associazione/Ente _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Con sede in _______________________________________________________________
P.IVA ____________________________________________________________________
C.F. ______________________________________________________________________

Presa Visione dell’avviso relativo all’utilizzo della palestra delle scuole medie in orario extrascolastico per la stagione 2022/2023

CHIEDE

di poter usufruire della Palestra nei seguenti giorni e orari:

___________________________ dalle ore _______________ alle ore _______________
___________________________ dalle ore _______________ alle ore _______________
___________________________ dalle ore _______________ alle ore _______________
___________________________ dalle ore _______________ alle ore _______________
___________________________ dalle ore _______________ alle ore _______________
___________________________ dalle ore _______________ alle ore _______________
___________________________ dalle ore _______________ alle ore _______________

Data inizio uso __________________________ data fine uso ________________________

TIPOLOGIA DI ATTIVITA’ PER CUI SI CHIEDE L’USO DELLA PALESTRA:
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DICHIARA E SI IMPEGNA 

o	Ad usare la palestra, le attrezzature ed i servizi ivi esistenti con la massima cura e diligenza, in modo da restituirli nello stato di perfetta efficienza;
o	Ad essere personalmente responsabile di tutti arrecati alla palestra e alle attrezzature;
o	Affiche l’attività esercitata sia compatibile con la corretta conduzione dei locali e delle attrezzature;
o	A provvedere all'apertura/chiusura dei locali concessi, tramite l'utilizzo di chiavi che la stessa avrà cura di reperire presso l'ufficio tecnico – patrimonio -, previa firma di verbale di responsabilità nei confronti dell'uso improprio delle chiavi.
o	A contrarre idonea polizza assicurativa in favore dei propri associati contro eventuali incidenti o danni che dovessero loro derivare dallo svolgimento specifico dell’attività presso la palestra;
o	Ad assumere a proprio carico ogni responsabilità correlata all’accertamento dell’idoneità fisica-sanitaria dei partecipanti alle attività;
o	A sollevare il Comune di Sarteano, quale proprietario dell’impianto, da ogni responsabilità per danni a persone e cose, anche di terzi, che possono verificarsi durante l’utilizzo;
o	A provvedere al pagamento della tariffa prevista per l’utilizzo;
o	A provvedere al pagamento della quota di rimborso di € 5,00 orari per le spese gestionali di pulizia.

__________________ lì ____________
Luogo e data

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   Il Presidente/Legale Rappresentante

ALLEGA

-	Atto costitutivo e statuto se Associazioni se non già in possesso dell’Ente;
-	Polizza assicurativa in favore dei propri associati contro eventuali incidenti o danni che dovessero loro derivare dallo svolgimento specifico dell’attività presso la palestra.