COMUNE DI SARTEANO
PROVINCIA DI SIENA
____________________________________________________________

NIDO D’INFANZIA
“LA LOCOMOTIVA”

DOMANDA DI AMMISSIONE ANNO EDUCATIVO 2023/2024

Il / La sottoscritt….

(cognome e nome)

In qualità di:

□	genitore
□	esercitante la tutela legale

CHIEDE L’ISCRIZIONE ALL’ASILO NIDO PER IL/LA BAMBINO/A

(cognome e nome)

E DICHIARA

INFORMAZIONI SUL BAMBINO

Cognome                                                         Nome	
Sesso              Maschio □  Femmina  □   Cod. Fiscale	
Cittadinanza	
Luogo di nascita                                Prov.            data di nascita	
Residenza in                                       Via                                       nr.	
Presenza di handicap         SI □           NO □	
Adozione □                          Affidamento □	

INFORMAZIONI SULLA MADRE

Cognome                                                         Nome	
Cod. Fiscale                                                     tel.	
Cittadinanza	
Luogo di nascita                                Prov.            data di nascita	
Residenza in                                       Via                                       nr.	
e-mail 	
Presenza di handicap1         SI □           NO □	
INFORMAZIONI SUL PADRE

Cognome                                                         Nome	
Cod. Fiscale                                                     tel.	
Cittadinanza	
Luogo di nascita                                Prov.            data di nascita	
Residenza in                                       Via                                       nr.	
Presenza di handicap1         SI □           NO □	

GRAVE DISAGIO ECONOMICO E/O DEPRIVAZIONE SOCIO-CULTURALE* 		□ 

NECESSITA’ DI ALLONTANAMENTO PARZIALE DALLA FAMIGLIA*			□

(*Entrambe le problematiche di cui sopra devono essere documentate dal Servizio Sociale Territoriale)

STATO CIVILE DEI GENITORI

STATO CIVILE	MADRE	PADRE	
Coniugato/a	□	□	
Vedovo/a	□	□	
separato/a legalmente	□	□	
Separato/a di fatto	□	□	
Divorziato/a	□	□	
Celibe/Nubile	□	□	

I genitori vivono entrambi assieme al bambino    SI □           NO □	

GRADO DI ISTRUZIONE DEI GENITORI

TITOLO DI STUDIO	MADRE	PADRE	
Nessuno     	□	□	
Licenza Elementare	□	□	
Licenza Media        	□	□	
Diploma Scuola M. Sup.	□	□	
Laurea      	□	□	
Altro        	□	□	

CONDIZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI

CONDIZIONE   	MADRE	PADRE	
Lavoro stabile a tempo pieno	□	□	
Lavoro stabile part-time (non superiore a 20 ore settimanali)	□	□	
Lavoro saltuario     	□	□	
Studente/essa      	□	□	
Disoccupazione	□	□	
In cerca di prima occupazione	□	□	
Casalinga/o	□	□	
Pensionato/a	□	□	

LAVORO AUTONOMO COME

  	MADRE	PADRE	
Imprenditore o titolare    	□	□	
Libero professionista                                        	□	□	
Lavoratore in proprio (commercio, artigianato)	□	□	
Socio cooperativa  	□	□	
Coadiuvante impresa familiare	□	□	
Altro lavoro autonomo         	□	□	

ALLE DIPENDENZE COME

  	MADRE	PADRE	
Dirigente               	□	□	
Direttivo/quadro                                             	□	□	
Impiegato/a intermedio                        	□	□	
Operaio/a e assimilato	□	□	
Apprendista                   	□	□	
Militare o equivalente	□	□	
Lavoratore a domicilio	□	□	
Collaboratore familiare o similare	□	□	
Altro lavoratore dipendente	□	□	

SETTORE DI ATTIVITA’

  	MADRE	PADRE	
Agricoltura             	□	□	
artigianato/industria                                        	□	□	
Pubblica Amministrazione                      	□	□	
Commercio/servizi      	□	□	
Altro                         	□	□	

INFORMAZIONI SUL LAVORO DELLA MADRE

Descrizione lavoro	
Ditta/Ente o altro	
Indirizzo                                                        tel.	
Comune di Sarteano  □     Altro Comune (specificare)	
Km di distanza dall’abitazione al luogo di lavoro	

INFORMAZIONI SUL LAVORO DEL PADRE

Descrizione lavoro	
Ditta/Ente o altro	
Indirizzo                                                        tel.	
Comune di Sarteano  □     Altro Comune (specificare)	
km di distanza dall’abitazione al luogo di lavoro	

ORARIO DI LAVORO DEI GENITORI

  	MADRE	PADRE	
Orario di lavoro unico (solo al mattino o al pomeriggio)	□	□	
Orario spezzato (mattina e pomeriggio con pausa pranzo)      	□	□	
Orario a turni                                	□	□	
Orario variabile       	□	□	

COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE DEL BAMBINO

Madre	□	
Padre	□	
Figlio per il quale si fa domanda	□	
Altro figlio (specificare data nascita)	□	
Altro figlio (specificare data nascita)	□	
Altro figlio (specificare data nascita)	□	
Altro figlio (specificare data nascita)	□	
Nonno	□	
Nonna	□	
Eventuale gravidanza della madre	□	
Presenza di altro figlio con handicap o invalido3	□	
Presenza di familiari con handicap o invalidi3	□	
Altri familiari (specificare)	□	

ALTRE INFORMAZIONI

ORARIO: il Nido d’Infanzia “La Locomotiva” è aperto dal lunedì al venerdì dalle ore 7.30 alle ore 17.00.

Sono previste le seguenti fasce orarie di utilizzo (indicare l’orario scelto):
- 7.30 – 12.30 (fascia antimeridiana senza pranzo)                     □
- 7.30 – 13.30 (fascia antimeridiana con pranzo)                         □
- 7.30 – 17.00 (fascia pomeridiana con pranzo)                           □

L’ingresso dei bambini è previsto dalle ore 7.30 alle ore 9.00. Per ogni fascia di frequenza sono previsti i seguenti orari di ricongiungimento con i genitori:

-	dalle ore 12.00 alle ore 12.30 per la fascia antimeridiana senza pranzo;
-	dalle ore 13.15 alle ore 13.30 per la fascia antimeridiana con pranzo;
-	dalle ore 16.30 alle ore 17.00 per la fascia pomeridiana con pranzo.

RETTE MENSILI

Le quote delle rette mensili sono state indicate nel modello che viene consegnato, insieme a copia del Regolamento di funzionamento del servizio, allegato al presente modulo.
Per la determinazione della retta occorre presentare Dichiarazione Sostitutiva Unica (ISE/ISEE) in corso di validità. In caso di mancata presentazione della documentazione verrà applicata la retta massima.	

Il genitore è responsabile della veridicità delle informazioni fornite, potranno essere effettuati controlli per la verifica di tali informazioni.

Informativa ai sensi dell’art.13 del D. Lgs. 196/2003
I dati raccolti attraverso la compilazione del presente modulo e dei relativi allegati, verranno trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione della prestazione richiesta, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge. Tali dati saranno trasmessi all’Impresa esecutrice del servizio.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia mediante l’utilizzo di mezzi elettronici o comunque automatizzati, che cartacei.

Data _______________________

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        Firma della madre                                                               Firma del padre

(ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata con allegata copia di un valido documento d’identità)

La domanda deve essere sottoscritta almeno da un genitore o da chi ne fa le veci.

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA:

NOTE:

PUNTEGGIO ASSEGNATO:  
□

ALTRO: