AL COMUNE DI SARTEANO
Ufficio DI STATO CIVILE
CORSO GARIBALDI 7
Fax:  039 – 0578 – 269255 
e-mail: anagrafe@comune.sarteano.si.it

OGGETTO: RICHIESTA CERTIFICAZIONE DI STATO CIVILE.-

Il/la sottoscritto/a	
Cognome:		Nome:		
nato/a in		il		
residente in		Via		N.		
Tel.		Fax		E-mail		

C H I E D E

il rilascio di n.		   CERTIFICATO/I	   ESTRATTO/I PER RIASSUNTO	dell’atto di:	
   NASCITA	
  senza indicazione di maternità e paternità      con indicazione di maternità e paternità
                                                          (solo per l’estratto per riassunto) ***
	
   MATRIMONIO 	celebrato il 		in		
   MORTE  	avvenuta il 		in		

   relativo alla propria persona	   relativo alla persona sottoindicata:	
Cognome:		Nome:		
nato/a in		il		
coniugato/a con		

Il documento è richiesto per uso:		

MODALITA’ PER IL RITIRO:
  Ritira personalmente.
•	Allega busta affrancata per spedizione postale.

Allega:  fotocopia di documento di identità in corso di validità.	

lì   _______________________
Il/La richiedente

______________________________________

***  A V V I S O:

L’INDICAZIONE DELLA PATERNITA’ E MATERNITA’ E’ RICHIESTA ESCLUSIVAMENTE PER L’ESERCIZIO DI DIRITTI E DOVERI CHE DERIVANO DAL RAPPORTO DI FILIAZIONE (Legge n. 1064/1955 e art. 106 e segg. D.P.R. 396/2000).-

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.Lgs. 196/2003
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.-	

SPAZIO RISERVATO ALL'UFFICIO

DOCUMENTO IN CONSEGNA DAL GIORNO:  __________________________________________________