OGGETTO: RICHIESTA UTILIZZO TEATRO COMUNALE DEGLI ARRISCHIANTI

Richiedente:			
			
Indirizzo:			
			
Cellulare/mail			
			
Titolo iniziativa:			
		
Tipo di iniziativa:
 Prosa
 Opera
 Operetta
 balletto
 Concerto (specificare)  solista  da camera   sinfonico   jazz  rock 
 Conferenza – Dibattito – Convegno
 Altro (specificare) ________________________________________________

	data richiesta per la rappresentazione o l’iniziativa
Data rappresentazione	dalle ore	alle ore	data prove/allestimento
dal giorno	(*)
al giorno	

					
Locale CLIMATIZZATO:      sì   dalle ore ____________ alle Ore______________     no
	Attrezzatura richiesta: (specificare)
	_________________________________________________________________________
	
l’attrezzatura, gli impianti di illuminazione e l’impianto fonico dovranno essere utilizzati solo da persone abilitate ed autorizzate dando all’amministrazione concedente preventiva comunicazione del nominativo. 
Specificare i nominativi dei componenti la squadra anti incendio:	

Con la presente il richiedente: 
•	si impegna a fornire Squadra antincendio formata da addetti all'emergenza antincendio e pronto soccorso in base al Piano di Emergenza del Teatro, con personale in possesso del corso antincendio di livello medio (8 ore) e idoneità tecnica di cui al D.M. 10.03.1998 e del corso di pronto soccorso in corso di validità e attestato; 
•	dichiara di aver preso visione del Piano di Emergenza della struttura;
•	si impegna inoltre a restituire i locali in ordine e puliti così come sono stati consegnati;
•	si assume la piena responsabilità degli eventuali danni causati a cose e/o persone dovuti ad imperizia e/o negligenza nella conduzione dei locali, nell’utilizzo degli impianti e nell’attività in genere svolta all’interno del Teatro durante il periodo di concessione;
•	si impegna sotto la propria personale responsabilità civile e penale a vigilare sul numero delle persone che saranno presenti all’interno della struttura durante tutto l’orario di utilizzo, che non dovranno mai superare il numero totale di 146.
•	Il pagamento per l’utilizzo della struttura dovrà essere effettuato presso lo sportello della Banca Monte dei Paschi di Siena, filiale di Sarteano, alla Tesoreria Comunale oppure con il C. C. P. n.  118539 intestato a Tesoreria comunale di Sarteano con la causale "Utilizzo Teatro Comunale".
                         
    DATA                                                                        Firma del Richiedente