AL COMUNE DI SARTEANO

LA SOTTOSCRITTA _______________________________________________________

NATA IL _____________________ A _________________________________________

RESIDENTE A _______________________________IN VIA _______________________

IN QUALITA’ DI MADRE DI _________________________________________________

NAT__IL _____________________________A__________________________________

TEL.:___________________________________________________________________

come risulta dall’apposita iscrizione all’anagrafe di codesto Comune,

CHIEDE

Che le venga riconosciuto l’assegno di maternità previsto dall’art. 74 del D.Lgs. 151/2001.

La sottoscritta dichiara sotto la propria responsabilità di non essere beneficiaria di trattamenti previdenziali di maternità a carico dell’INPS o altro Ente previdenziale per lo stesso evento.

Per quanto riguarda la situazione reddituale e patrimoniale del nucleo familiare, la stessa risulta dalla dichiarazione sostitutiva unica allegata.

Che l’importo venga accreditato nel  seguente conto corrente Bancario/Postale (come previsto dal D.L. 201/2011)

BANCA/POSTA:
IBAN: 
INTESTATARIO CONTO:

Data _________________________

								FIRMA

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