Marca
da bollo
€ 16,00

                       	                                Alla PROVINCIA DI SIENA                                                                                   
                                                                     Servizio Patrimonio a Demanio
                                                                     Piazza del Duomo, 9
                                                                     53100  SIENA

Il sottoscritto_____________________________________________________________
nato a ________________________Prov._______ il _____________________________ C.F.____________________________residente a _______________________________ Prov._______Via_______________________________________n.______C.AP._______Tel.________________ Fax_________________ (ove occorra) legale rappresentante della Società ____________________________________________________________ P.IVA_______________________con sede a ___________________________________ Via______________________________________n._____C.A.P.__________ Prov._____
fa domanda alla S.V. al fine di ottenere:
L'AUTORIZZAZIONE
ad installare    
□  su suolo provinciale   -  □  su suolo privato

n. ___  segnale/i con indicazione di servizio utile (art.136  Reg.CDS)  con il simbolo di cui alla figura _________________ (1)
      □  senza denominazione dell’attività
      □  con la denominazione dell’attività: _____________________ (2) 
conformi alle prescrizioni previste dal D.Lgs. 285/1992 (Codice della Strada), dal D.P.R. 495/1992 (Regolamento CDS), e dal Regolamento provinciale COSAP, sulla Strada Prov.le/Reg.le n. _________________________________________

alla progr. Km.________________________ lato   destro    -     sinistro    
località  __________________ nel Comune di _______________________
con l’indicazione in metri della distanza dal luogo segnalato: mt. _______  (3);

alla progr. Km.________________________ lato   destro    -     sinistro    
località  __________________ nel Comune di ________________________
con l’indicazione in metri della distanza dal luogo segnalato: mt. _______  (3);

Dichiara di attenersi a tutte le clausole e che verranno inserite nella relativa licenza delle quali si è reso perfettamente edotto.
Dichiara altresì che i segnali con indicazione di servizio utile verranno realizzati e e installati a cura e spese dell’interessato e saranno prodotti da ditte autorizzate ai sensi dell’ art. 193 del D.P.R. 495/92. 

                                                                            Firma Richiedente                     

Data  __________________                      ________________________________
                                                                     
ALLEGATI:
1)	attestazione del versamento a favore della Provincia quale rimborso spese di istruttoria;
2)	n° 2 marche da bollo da € 16,00 (una da applicare sul modello ed una per il rilascio dell’autorizzazione);
3)	n° 3 copie a colori del bozzetto relativo al segnale;
4)	n° 3 copie della planimetria in scala 1:10.000 con evidenziato   il punto di installazione del segnale e la sede dell’attività;
5)	n° 3 copie della planimetria in scala adeguata (1:500 – 1:1.000) indicante l’ubicazione del segnale e, per metri 150 prima e dopo la posizione del segnale, la segnaletica verticale ed i mezzi pubblicitari presenti;
6)	documentazione fotografica del luogo di installazione riportante 100 metri sia da una parte che dall’altra del punto di installazione;
7)	copia fotostatica fronte-retro di un documento valido di riconoscimento del richiedente;
8)	dichiarazione di stabilità (vedi allegato);
9)	verbale di posizionamento del Capo Cantoniere del Settore OO.PP.

1.	marca da bollo da € 14.62 per il rilascio dell’ autorizzazione;
2.	documentazione fotografica dei luoghi interessati con indicazione del punto di    
       installazione;
3.	documento di riconoscimento del richiedente;
4.	dichiarazione di stabilità (vedi  modello prestampato).

SPESE DI ISTRUTTORIA (*)
da versare su C.C. n. 14660583
intestate a:
“PROVINCIA DI SIENA”

€  70,00
Autorizzazioni per segnali che forniscono indicazioni di servizio utile (art.136 Reg.CDS)
 (*) importo in vigore dal 01.01.2013

ATTENZIONE :

All’interno del centro abitato non è consentita l’installazione di questa tipologia di segnale.

NOTE:
(1)	indicare il simbolo previsto dal Reg. CDS [es.: figura II.173 (albergo o motel) – II.174 (bar) – II.175 (ristorante)];
(2)	indicare la denominazione dell’attività ;
(3)	indicare la distanza espressa in metri tra il punto di installazione ed il luogo dove si svolge l’attività segnalata.

* RISERVATO ALL’UFFICIO 
COD. RICHIEDENTE :__________
N°  PRATICA:_________________
COD.UFF. : __________________
AUT/N.O. n°:_________________
del _________________________
* * *
___________________________________

DICHIARAZIONE DI STABILITA’

(D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

	Il sottoscritto ________________________________, nato a _________________
________________________ il ______________ e residente in ____________________
___________________ Via/P.zza ________________________________, n. ________,  con la presente 
A T T E S T A
che il segnale con indicazione di servizio utile, da collocare lungo la Strada Prov.le / Reg.le n. ______________________________________________ alla Progr. Km. ____________ lato ___________, è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità.
Il sottoscritto dichiara di che il segnale con indicazione di servizio utile sarà realizzato da impresa autorizzata dall’Ispettorato generale per la circolazione e la sicurezza stradale del Ministero dei lavori pubblici (art. 45, comma 8, CDS e art. 193 comma 1 Reg. CDS).
Il sottoscritto dichiara altresì di essere pienamente consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione falsa o contenente dati non più rispondenti a verità (art.76, D.P.R. 28/12/2000 n. 445).
In fede, 
 ______________________
   (luogo e data)

      __________________________
    (firma)

Nota: la dichiarazione va presentata per ciascun segnale.