Marca
da bollo
€ 16,00

                       	                                Alla PROVINCIA DI SIENA                                                                                   
                                                                     Servizio Patrimonio a Demanio
                                                                     Piazza del Duomo, 9
                                                                     53100  SIENA

Il sottoscritto_____________________________________________________________
nato a ________________________Prov._______ il _____________________________ C.F.____________________________residente a _______________________________ Prov._______Via_______________________________________n.______C.AP._______Tel.________________ Fax_________________ (ove occorra) legale rappresentante della Società ____________________________________________________________ P.IVA_______________________con sede a ___________________________________ Via______________________________________n._____C.A.P.__________ Prov._____
fa domanda alla S.V. al fine di ottenere:
L'AUTORIZZAZIONE
ad installare 
□  n. ___  segnale/i  di indicazione di territorio [art. 134, co.1, lett.d) Reg.CDS]
        in corrispondenza dell’intersezione con la strada 
         provinciale      comunale       vicinale       privata 
        eventualmente con l’aggiunta del simbolo _________________ (1)
□  n. 2  segnali  di localizzazione di territorio [art. 134, co.1, lett.d) Reg.CDS]
         eventualmente con l’aggiunta del simbolo _________________ (1)
conformi alle prescrizioni previste dal D.Lgs. 285/1992 (Codice della Strada), dal D.P.R. 495/1992 (Regolamento CDS), 
sulla Strada Prov.le/Reg.le n. _________________________________________

alla progr. Km.________________________ lato   destro    -     sinistro    
denominata  __________________ nel Comune di ___________________
con l’indicazione della distanza dal luogo segnalato (km. _______ );

alla progr. Km.________________________ lato   destro    -     sinistro    
denominata  __________________ nel Comune di ___________________
con l’indicazione della distanza dal luogo segnalato (km. _______ ).
Dichiara di attenersi a tutte le clausole e che verranno inserite nella relativa licenza delle quali si è reso perfettamente edotto.
                                                                                        Firma Richiedente                     

Data  __________________                                       ________________________________

ALLEGATI:
1.	Ricevuta del versamento obbligatorio per le Spese di Istruttoria sul c/c postale n. 14660583 intestate a “PROVINCIA DI SIENA”;
2.	n. 2 marche da bollo da € 16.00 (una da applicare sul modello ed una per il rilascio dell’ autorizzazione);
3.	documentazione fotografica dei luoghi interessati con indicazione del punto di installazione;
4.	documento di riconoscimento del richiedente;
5.	dichiarazione di stabilità (vedi  modello prestampato). 
6.	cartografia che indichi, per ogni impianto, le singola posizione di installazione con evidenziato il riferimento cartografico del toponimo da inserire. La stessa cartografia deve individuare anche il percorso che collega il luogo segnalato alla strada provinciale. Tutto ciò per poter verificare che –conformemente all’art. 134, comma 2, Reg. CdS- il posizionamento richiesto si trovi effettivamente “sulla strada che conduce direttamente al luogo segnalato”, ovvero sull’ultimo bivio utile e comunque, “salvo casi di impossibilità, a non oltre i 10 km. di distanza dal luogo segnalato”;
7.	verbale di constatazione del Coordinatore Squadre;
8.	bozzetto quotato e a colori del segnale di che trattasi, conforme al CDS e suo Regolamento di attuazione.
	SPESE DI ISTRUTTORIA (*)
da versare su C.C. n. 14660583
intestate a:
“PROVINCIA DI SIENA”

Autorizzazioni per segnali di cui all’art. 134 Reg. CDS
-	comma1, lettere b) e c)          €  70,00
-	comma1, lettere a), d), e)       €  50,00
_______________________
(*) importo in vigore dal 01.01.2013
________________________________________________________

* RISERVATO ALL’UFFICIO 
COD. RICHIEDENTE :__________
N°  PRATICA:_________________
COD.UFF. : __________________
AUT/N.O. n°:_________________
del _________________________
* * *
___________________________________
(1)  indicare il simbolo previsto dal Reg. CDS tra le Figg. tra II.100 e II.231 compatibile con la tipologia di segnale territoriale (castello, chiesa, museo, fontana, terme, zona archeologica, etc.).
	
DICHIARAZIONE DI STABILITA’

(D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

	Il sottoscritto ________________________________, nato a _________________
________________________ il ______________ e residente in ____________________
___________________ Via/P.zza ________________________________, n. ________,  con la presente 
A T T E S T A
che il segnale di indicazione / localizzazione di territorio, da collocare lungo la Strada Prov.le / Reg.le n. ______________________________________________ alla Progr. Km. ____________ lato ___________, è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità.
Il sottoscritto dichiara che il segnale di indicazione/localizzazione territoriale sarà realizzato da impresa autorizzata dall’Ispettorato generale per la circolazione e la sicurezza stradale del Ministero dei lavori pubblici (art. 45, comma 8, CDS e art. 193 comma 1 Reg. CDS).
Il sottoscritto dichiara altresì di essere pienamente consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione falsa o contenente dati non più rispondenti a verità (art.76, D.P.R. 28/12/2000 n. 445).
In fede, 
 ______________________
   (luogo e data)

      __________________________
    (firma)

Nota: la dichiarazione va presentata per ciascun segnale