Marca
da bollo
€ 16,00

          Marca 	                       □  (*)    Alla PROVINCIA DI SIENA                                                                                   
                                                                     Servizio Patrimonio a Demanio
                                                                     Piazza del Duomo, 9
                                                                     53100  SIENA
                                            □  (*)   Al    COMUNE DI ______________

Il sottoscritto_____________________________________________________________
nato a ________________________Prov._______ il _____________________________ C.F.____________________________residente a _______________________________ Prov._______Via_______________________________________n.______C.AP._______Tel.________________ Fax_________________ (ove occorra) legale rappresentante della Società ____________________________________________________________ P.IVA_______________________con sede a ___________________________________ Via______________________________________n._____C.A.P.__________ Prov._____
fa domanda alla S.V. al fine di ottenere per ANNI TRE:
L'AUTORIZZAZIONE

ad installare n. ____ (1) _______________________________________________
conformi alle prescrizioni previste dal D.Lgs. 285/92 (Codice della Strada), dal D.P.R. 495/92 (Reg. CDS) e dal  D.Lgs. 41/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio), 

sulla Strada Prov.le/Reg.le n.____________________________________________

(1) _________________________dimensioni m._________ x m.__________
lato   destro    -     sinistro    alla progr. Km.________________________
reclamizzante __________________ nel Comune di ___________________
  su suolo provinciale       -            su suolo privato 

(1) _________________________dimensioni m._________ x m.__________
lato   destro    -     sinistro    alla progr. Km.________________________
reclamizzante __________________ nel Comune di ____________________ 
  su suolo provinciale       -            su suolo privato 

(1) _________________________dimensioni m._________ x m.__________
lato   destro    -     sinistro    alla progr. Km.________________________
reclamizzante __________________ nel Comune di ____________________ 
  su suolo provinciale       -            su suolo privato 

Dichiara di attenersi a tutte le clausole che verranno inserite nella relativa licenza delle quali si è reso perfettamente edotto.
Distinti saluti.
                                                                            Firma Richiedente                     

Data  __________________                      ________________________________

                                                                                  Firma per accettazione
Data __________________                              Proprietario Terreno/Fabbricato
                                                                   ________________________________                                                                

(ALLEGATI: vedi pagina successiva)	
SPESE DI ISTRUTTORIA (*)
da versare su C.C. n. 14660583
intestate a:
PROVINCIA DI SIENA
_______________________
Autorizzazione per cartelli, preinsegne e altri mezzi pubblicitari      € 100,00

Autorizzazione per insegne di esercizio                         
                                             €  70,00

Nulla osta per mezzi pubblicitari in genere                                  €  50,00
_______________________
(*) importi in vigore dal 01.01.2013
________________________________________________________

_______________________
(*) ATTENZIONE :

All’interno del centro abitato, competente al rilascio dell’ atto autorizzativo è il Comune, previo nulla osta tecnico della Provincia di Siena. 

La relativa istanza dovrà essere presentata al Comune, che provvederà ad inoltrare alla Provincia di Siena il presente modulo compilato in ogni sua parte e completo di tutti gli allegati ivi indicati.

_______________________

 (1) Indicare il tipo di mezzo pubblicitario:
- CARTELLO PUBBLICITARIO
- PREINSEGNA
- INSEGNA DI ESERCIZIO
- ALTRO (da indicare)_________________
* RISERVATO ALL’UFFICIO 
COD. RICHIEDENTE :__________
N°  PRATICA:_________________
COD.UFF. : __________________
AUT/N.O. n°:_________________
del _________________________
* * *
 esente   soggetto a canone
COSAP Annuale  €:____________
COSAP a.c.(    /12) €:__________
Oneri Trien.  €: _______________
	
NUOVA INSTALLAZIONE

gli elaborati tecnici  devono essere redatti e sottoscritti da tecnico iscritto in apposito albo previsto dai vigenti ordinamenti professionali

Documentazione da allegare: 
1.	Ricevuta del versamento obbligatorio per le Spese di Istruttoria sul c/c postale n. 14660583 intestate a “PROVINCIA DI SIENA”;
2.	n° 1 marca da bollo da € 16,00 da applicare alla presente domanda;
3.	n° 1 marca da bollo da € 16,00 da allegare, per il rilascio dell’autorizzazione (solo in caso di  autorizzazione); 
4.	n° 3 copie a colori del bozzetto del mezzo pubblicitario con indicazione delle dimensioni;
5.	n° 3 copie della planimetria in scala 1:10.000 con evidenziato il punto di installazione del mezzo pubblicitario;
6.	n° 3 copie della planimetria in scala adeguata (1:500 – 1:1.000) indicante per metri 250 prima e dopo la posizione dell’impianto, ubicazione e distanza dell’impianto stesso da segnaletica verticale, mezzi pubblicitari presenti, intersezioni o manufatti esistenti che siano rilevanti ai fini dell’art. 51 Reg. C.d.S., dentro ai centri abitati la rappresentazione grafica potrà essere limitata ai 30 metri prima e dopo il punto di installazione;
7.	n° 3 copie della sezione trasversale in scala adeguata (1:100 – 1:200) indicante la distanza dell’impianto dalla carreggiata e la pendenza di eventuali scarpate;
8.	documentazione fotografica del luogo di installazione riportante 100 m. prima e 100 m. dopo al punto di installazione, con indicazione del punto di posizionamento;
9.	verbale di constatazione redatto dal Capo Cantoniere del Settore;
10.	dichiarazione di stabilità del mezzo pubblicitario, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 prevista dall’Art. 53, comma 3 del D.P.R. 495/92 (vedi modello prestampato allegato).
11.	copia fotostatica fronte-retro di un documento di riconoscimento del richiedente.
12. per i soli mezzi pubblicitari paralleli al senso di marcia dei veicoli occorre altresì presentare verifica della distanza minima di ribaltamento ai sensi dell’art. 37, comma 1, lettere c) e d), Reg. COSAP  [dist.min = htot + (1/3 htot)], dove 1/3 htot ≥ 1,50 mt.

In caso di installazione su suolo privato occorre inoltre presentare:
1.	Visura e Planimetria catastale con indicato il punto di installazione;
2.	dichiarazione o firma del proprietario del terreno/fabbricato in calce al modello di domanda, per accettazione;
3.	fotocopia fronte-retro del documento di riconoscimento del proprietario del   terreno/fabbricato.

nota:  
Laddove si tratti di insegna di esercizio  da collocarsi parallela all’asse stradale e in aderenza al fabbricato, la documentazione di cui ai punti 6) e 7) non è necessaria. Laddove invece l’insegna di esercizio, pur parallela all’asse stradale, non è collocata in aderenza al fabbricato, la documentazione di cui ai punti 6) e 7) può essere sostituita da planimetria in scala adeguata rappresentativa della distanza effettiva dell’ impianto dalla carreggiata. 

DICHIARAZIONE DI STABILITA’

(D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

	Il sottoscritto ________________________________, nato a _________________
________________________ il ______________ e residente in ____________________
___________________ Via/P.zza ________________________________, n. ________, a norma dell’Art. 53, comma 3 del D.P.R. 16.12.1992, n. 495 (Regolamento di esecuzione e di attuazione del Codice della Strada), con la presente 
A T T E S T A
che il mezzo pubblicitario (1) ____________________________ , da collocare lungo la Strada Prov.le / Reg.le n. ______________________________________________ alla Progr. Km. ____________ lato ___________, è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità.
Il sottoscritto dichiara di essere pienamente consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione falsa o contenente dati non più rispondenti a verità (art.76, D.P.R. 28/12/2000 n. 445).
In fede, 
 ______________________
   (luogo e data)

      __________________________
    (firma)
(1) Indicare il tipo di mezzo
     pubblicitario:
- CARTELLO PUBBLICITARIO
- PREINSEGNA
- INSEGNA DI ESERCIZIO
- ALTRO (da indicare)

Nota: la dichiarazione va presentata per ciascun mezzo pubblicitario